медицинская страховка

Поднимите руки, кто помолодел за последние десять лет. Нет, я просила поднять руки, а не опустить головы. Быть может, пришла пора приобретать медицинскую страховку? Многие получают ее через своего работодателя, и выбор сводится к минимуму: HMO или PPO. Об этих двух категориях поговорим позже. Сегодня же я хотела бы дать несколько подсказок тем, кто покупает страховку самостоятельно. Самое простое и, вне всякого сомнения, правильное - воспользоваться услугами страхового агента. Он подскажет, какие существуют страховки, сколько они стоят, что ими оплачивается и какую сумму вам придется добавлять из собственного кармана. Страховому агенту можно довериться, так же, как мы доверяем финансовым специалистам при покупке или перефинансировании дома. И все же, для того, чтобы впоследствии не оказалось, что вы купили "кота в мешке", лучше сразу разобраться в некоторых тонкостях, связанных с вашей страховкой. Итак, какие вопросы желательно задать - и главное, понять, что это означает - при покупке медицинской страховки:
1. Сколько я буду платить ежемесячно (это называется premiums)? Будьте готовы к тому, что единой цены на страховку не существует. Она зависит от многих факторов: ваш возраст, количество членов семьи, наличие серьезных проблем со здоровьем, сумма deductible, процент покрытия и т.д.
2. Каков мой deductible? Здесь надо очень внимательно слушать объяснения агента. Имейте в виду, что чем выше deductible, тем ниже premiums. Другими словами, если вы хотите делать меньшие помесячные платежи, выбирайте более высокий deductible, но помните, что услуги врача могут какое-то время оплачиваться не страховкой, а вами лично. "Какое-то время" закончится тогда, когда сумма вашего deductible подойдет к концу, т.е. будет вами выплачена. Например, ваш deductible составляет 1 тысячу долларов. Предположим, вы попали в больницу, и сумма, выставленная страховой компании (в дальнейшем - СК) за ваше там пребывание, составила 5 тысяч. Из них тысячу (сумма deductible) должны будете заплатить вы. Это, конечно, упрощенный вариант подсчетов, т.к. на самом деле, помимо deductible, пациент еще отвечает за coinsurance.
3. Поэтому следующим вашим вопросом должен стать: Как распределяется coinsurance? - т.е. сколько процентов от суммы счета оплачивает СК и сколько вы. Обычно - 80 и 20, иногда 90 и 10, реже 70 и 30 процентов.  Это означает  - исходя из вышеприведенного примера - что ваша доля за пребывание в госпитале составит соответственно $2000 (1 тыс. deductible и 20% coinsurance), $1500 (1 тыс. deductible и 10% coinsurance) или $2500 (1 тыс. deductible и 30% coinsurance).
4. Очень важный вопрос, который многие не задают: Что оплачивается (покрывается) страховкой? Нужно быть готовым к тому, что, купив ее, вы вовсе не застраховали себя от всех бед, связанных со здоровьем. Например, если не было оговорено, что вам дано право на один годовой physical exam вместе с необходимыми лабораторными тестами, то это не будет оплачено. Очень часто пациенты приходят на physical (или соглашаются на него по совету врача), а затем, когда СК отказывает в оплате, вынуждены выкладывать из своего кармана не менее 500 долларов - и все лишь потому, что при покупке страховки не узнали, покрывается этот вид медицинских услуг или нет. То же самое может произойти и с теми, кто не догадался спросить, есть ли у них maternity coverage. Страховка, оплачивающая визиты к врачу по поводу беременности и родов, дороже. Поэтому, если вы планируете (или не планируете, но существует вероятность) забеременеть, то лучше заранее убедиться в том, что услуги гинеколога будут оплачены.
5. Есть такой термин - preexisting condition. О его существовании обычно узнают тогда, когда уже ничего нельзя изменить. Будьте очень внимательны, заполняя бланк (application) на приобретение медицинской страховки. Вам придется отвечать на вопросы о своем здоровье, в частности, указывать болезни, которыми вы страдаете, и те, что остались в прошлом. Предположим, у вас когда-то было высокое давление. Потом оно нормализовалось, и вы об этом больше никогда не вспоминали. В момент заполнения application вам и в голову не придет поставить галочку в графе Hypertension, или High blood pressure. Прежде чем сделать выбор, попытайтесь вспомнить (а лучше - проверьте в офисе своего лечащего врача), нет ли там записи о том, что у вас когда-то было высокое давление (это может быть зафиксировано даже в том случае, если вы впервые пришли к доктору, упомянули об этом, и он ваши слова "занес в протокол"). Чем это чревато? - предположим, у вас опять повысилось давление, и в вашу новую СК отправляется запрос на оплату визита к врачу и электрокардиограммы. Диагнозом, естественно, будет Hypertension. СК может оплатить этот визит, но иногда она запрашивает complete medical record, т.е. вашу историю болезни. Если окажется, что этот диагноз был, даже единожды, поставлен ДО вступления страховки в силу, считайте, что все расходы по лечению вам придется взять на себя.
6. Срок действия preexisting condition в разных компаниях варьируется. Этот срок называется waiting period. Обязательно поинтересуйтесь у своего агента, какова его продолжительность. Например, если вы указали в анкете, что у вас Hypertension, СК ставит вам условие: мы обязуемся оплачивать визиты к врачам, связанные с этим диагнозом, но не раньше, чем через 6 (или больше) месяцев со дня вступления страховки в силу. Бесполезно рассуждать о совместимости данного условия с понятием "здравоохранение" (человек для того ведь и покупает страховку, чтобы пользоваться услугами врачей в случае болезни!), поэтому примем это за истину. Что в таком случае делать? Самое безопасное - если не для здоровья, то для вашего кармана - не обращаться к врачу с этой проблемой до истечения 6 месяцев. Другой вариант - обращаться, но попросить врача не указывать пока ваш диагноз. Не совсем корректный совет, конечно, но это единственное, что поможет вам спастись от разорения.
7. Не забудьте выяснить при оформлении страховки, каков ваш copay. Более подробно я остановлюсь на понятиях copay, deductible и coinsurance в одном из следующих выпусков, когда речь пойдет о том, как работает страховка. Сейчас же вам просто нужно знать, что copay платится вами непосредственно в офисе врача при его посещении. Учитывая, что месячные платежи зависят также от суммы copay, многие пациенты не бывают готовы к тому, что, уменьшив premiums за счет увеличения copay, им придется самостоятельно оплачивать подчас половину стоимости визита - 30-35, а иногда и 40 долларов. Решите, что для вас в настоящее время важнее: каждый раз, приходя к врачу, платить эту сумму или включить часть в месячные платежи.
8. Если вы покупаете страховку на семью, включая детей, обязательно узнайте у своего агента, до какого возраста ваши дети будут считаться "детьми", т.е. вашими dependents. Очень часто люди пропускают тот момент, когда их ребенок автоматически исключается из страховки по достижении, скажем, 19 лет. Родители отправляют подросшего малыша к врачу, не зная, что он уже не застрахован, и все расходы, включая стоимость лабораторных анализов (что вовсе недешево!), им придется взять на себя.
9. Да, вот еще что: когда вам назовут сумму deductible, не забудьте уточнить, индивидуальный он или семейный. Объясню. Предположим, вы покупаете страховку на себя, супруга и двоих детей. Когда речь шла о годовом deductible, вы решили выбрать тот, что равен 1500 долларов. Позже, по незнанию, вы можете угодить в ловушку. Обязательно уточните, эта сумма распределяется на всю семью или, что бывает чаще, на каждого ее члена в отдельности. По-английски это будет family or individual. Если  individual, то считайте, что на самом деле ваш deductible равен не полутора тысячам, а $1500 х 4, т.е. шести тысячам долларов в год на семью.

10. Последнее на сегодня. Можно ли жить в Америке без медицинской страховки? Те, у кого она есть, скажут - нет. Кто ее не имеет, ответят - можно. В основном, без страховки обходятся граждане, которые не могут себе позволить ее купить, т.е. владельцы собственных небольших бизнесов. Тысяча долларов в месяц - средняя стоимость средней медицинской страховки для супружеской пары среднего возраста. Исключительно для того, чтобы успокоить таких же, как я сама, незастрахованных соотечественников (а вовсе не отговорить их от покупки медицинской страховки), предлагаю разобрать коротенькие сценарии наиболее распространенных случаев попадания в больницу:
4 Прежде всего, вероятность автомобильной аварии - ваше лечение оплачивается автомобильной страховкой (auto insurance).
4  Если вы поскользнулись в магазине и переломали себе руки-ноги - отвечать будет магазин.
4 Что-то приключилось на работе (производственная травма) - в этом случае ваши проблемы решаются рабочей страховкой (workmen's compensation insurance).
4 Вы пришли учиться ко мне в школу, случайно подвернули ногу или, к примеру, упали со стула - школа оплатит ваши расходы на лечение (как и все порядочные бизнесы, я обязана иметь страховку на такие случаи).
4 Вы зашли к соседу и вас укусила их злая собака - 40 уколов от бешенства и все, что связано с вашим лечением, возьмет на себя соседская страховка на дом.
4 Вам на голову во время прогулки упал кирпич - ваше лечение в госпитале и посещения врачей оплатит нерадивый хозяин кирпичного здания...
Заметьте, даже если бы у вас была медицинская страховка, она бы все равно "отдыхала", не принимая участия в оплате ваших счетов - ни в одном из перечисленных несчастных случаев, с вами приключившихся.
Если вы в принципе здоровы, если у вас нет - по крайней мере, на сегодняшний день - серьезных заболеваний, но нет и медицинской страховки, утешайте себя тем, что вы сэкономили. Не сложно подсчитать, что за 10 лет жизни без страховки мы с мужем "прикарманили", т.е. не отдали медицинским страховым компаниям, около 120 тысяч американских долларов. Если сюда добавить deductible, copay и coinsurance, то получится сумма еще более внушительная. Ну хорошо, хорошо, давайте вычтем тысяч 10-15 - мы все же обращались к врачам и, естественно, платили за их услуги, но гораздо меньше, чем обычно запрашивается у СК, так как умный врач всегда сделает скидку незастрахованному пациенту - не только из человеколюбия, но и потому как прекрасно понимает, что от страховой компании он никогда не получит запрашиваемую сумму (о том, что получает врач, читайте в Лексиконе №5). Таким образом, если с нами что-то случится - все под Богом ходим, существуют страшные болезни, могущие поразить любого - и нам потребуется серьезное лечение, мы воспользуемся этими виртуально сэкономленными тысячами. И выплачивать свой долг будем постепенно, не более 100 долларов в месяц, уж такие расходы почти каждый может себе позволить. А может быть, купим наконец себе страховку, до пенсии-то еще далеко!

Я обязательно продолжу серию небольших разъяснительных заметок, касающихся медицинского страхования. Мы поговорим о том, как разобраться в многочисленных биллах, как отличать Statement of Service от Explanation of Benefits, как их правильно читать; о тех страховках, которые на самом деле страховками не являются, а также о том, что нас ожидает в будущем, т.е. о Medicare. Я очень надеюсь, что смогу помочь кому-нибудь, если не деньгами, то советом. Кстати, если у вас возникли вопросы - пишите на interlx@att.net  или interlx@mail.ru

Елена Николаева, Чикаго, январь 2007

распечатка для удобства чтения

С чего начинался "Лексикон" - читайте Лексикон №1
Другие публикации можно найти в Архиве "Лексикона"